Formulaire premier rendez-vous

Je vous remercie de bien vouloir remplir ce court questionnaire avant notre premier rendez-vous.

Bien à vous,

Hélène

Prénom

Nom de famille

E‑mail

Téléphone

Avez-vous eu recours depuis moins de 3 semaines à une intervention de médecine esthétique (injections, fils tenseurs...) ? Si oui, merci de me recontacter pour reprendre rendez-vous.

Oui

Non

Merci de me faire part de toute information médicale que vous jugez utile (si rien, écrire "NEANT")